Варицоцеле је дилатација сперматозоида. То се јавља током пубертета и највеће сексуалне моћи, тј. Током периода највеће крвне жестине на гениталије. Локализован је у 95% случајева са леве стране, где су услови за одлив крви из скротума гори него на десној страни. То је због специфичности унутрашње сперматозне вене, која тече десно у инфериорну вену кава под оштрим углом, а лево у бубрежну вену под правим углом. Дуготрајно стајање, продужено сексуално узбуђење, подизање тегова, вожња бициклом итд. Доприноси настанку варикоке. Дијагноза се врши након прегледа пацијента у сталном положају. Скротум на страни пада виси; дуж кабла, замућене, дилатиране, лако стиснуте вене су запаљиве. У положају пацијента који лежи, одлив крви је олакшан и варикоцела нестаје. Ретко, варикоцела је симптом ретроперитонеалног тумора који стисне вену. У овом случају, у положају пацијента лежећи варикоцеле не нестаје.

Пацијенти су забринути због болова у скротуму или препуху, нарочито у вечерњим часовима.

Често, узраст, болест се спонтано компензује. У случају прогресије може доћи до атрофије тестиса. Неплодност је могућа.

Превенција и лечење: ограничавање физичке активности, олакшавање сексуалног живота, хладно брисање, пливање итд. Константно ношење суспензије није приказано, јер повећава температуру скротума више него што је прихватљиво за нормалне функције тестиса. Индикације за операцију: бол, прогресија болести, неплодност. Операција: стварање тзв. Унутрашње суспензије, када је висећи тестис затегнут, а сперматолошки кабл са венима је омотан са испуштеним шкољкама тестиса (операција Парона) или сперматозоида (Макар операција). У истој сврси се користе алопластични материјали (лавсан) - сперматозонски кабл је затворен у меканом кућишту који вам омогућава да елиминишете стазу крви у венама и оставите нетакнуте ткиве тијела. Види и варикозне вене.

Варицосе веинс (варицоцеле)

Варицоцела не значи само експанзију, већ и продужавање и прекомерна тортуозитета 4-5 венских дебла која формирају пептиниформу плексуса и чине део сперматозоида. Након проласка кроз ингвинални канал, вене се спајају у заједнички носач в. сперматичне интерне.

Дилатне вене сперматозоида углавном су карактеристичне за људе старости 17-30 година и веома су честе; Дакле, међу присталицама, варикоцела се примећује у 1-2% случајева. Након 40 година варикоцела је ретка.

Честе крвопролиће гениталија током периода интензивне сексуалне функције играју познату улогу у патогенези варикоцела. Међутим, главни разлог је слабост крунских зидова, ниска локација скротума, уски лумен вена, мали број венских вентила.

У 90% случајева, варикокела се налази са леве стране. Разлог су мање повољни услови венског одлива лево него десно: 1) лева сперматозна вена тече у бубрежну вену под правим углом, а десна вена у инфериорну вену цава под оштрим углом; 2) на левој страни в. сперматица пролази у уском простору између аорте и а. месентерица супериор; 3) лево од в. сперматица врши притисак на сигмоид дебело црево, посебно за запрту.

За идиопатску форму варикоцела, карактеристично је да се посматра само са вертикалном позицијом тела, са дугим ходањем. У положају склоног, варикоцела нестаје или оштро пада. Варицоцеле, који не нестаје када је пацијент у хоризонталном положају, сумња се на клијање или компримовање бубрежне вене од малигног тумора који потиче из бубрега.

У идиопатском варикоцелу, одговарајућа половина скротума виси, кожа јој је истегнута, мала. Код палпације одређује се замршивач меких дилатираних, врло мучних вена који се налазе дуж сперматозоида.

Често је варикоцела асимптоматска. Понекад се пацијенти жале на болове, пулсирајуће сензације у тестису или дуж сперматозоида док ходају, док стоје и физички напетости.

Лечење варикоцеле је конзервативно и симптоматско; неопходно је истаћи чињеница да до 40 година болест углавном пролази, а хируршке методе лечења не могу елиминисати своје узроке. Добро постављена суспензија, хладно брисање скротума, отклањање констипације ослобађају бол и осећај тежине у скротуму. Пацијентима се саветује да избјегавају дуго ходање и стајање.

Само у ријетким случајевима, можете се обратити једној од многих оперативних помагала предложених за лијечење варикокела. Главни циљеви ових операција су следећи: 1) стварање повољнијих услова за венски одлив из тестиса тако што ће га помјерити навише; 2) стварање око дилатираних вена пратећег везивног ткива или случајева мишића. У ове сврхе се користи ресекција доњег дела одговарајуће половине скротума, фиксирање тестиса на ингвинални прстен или лобањску кост, искоришћење варикозних чворова, облоге сферичног врха са поклопцем од мембрана тестиса или кремастера. Ове операције дају висок проценат рецидива, узрокујући компликације као што су тромбоза, суппурација, а понекад и тестикуларна атрофија због оштећења а. сперматозни интерни или тестисни нерви.

Варицне вене сперматозоида

Варикозне вене сперматозе се називају варикоцеле. Ово је прилично честа патологија мушког репродуктивног система. Главна категорија која је највише погођена овом патологијом су мушкарци од 20 до 35 година. Али разлика у старосној доби је релативна, заснована на статистикама. Заправо, болест се може развити до 15 година, а после 40 година.

Лијево ширење тестикуларне вене

Најчешћа варикоцела на левој страни. Проширење вена сперматозоида лијево се јавља у око 85% случајева. Ово је због одређених особина одлива крви са левог тестиса. Чињеница је да његова вена прелази у леву бубрежну вену тако да се формира правоугли угао. И то често постаје узрок флебопатије, често доводи до стагнације и постепеног развоја дилатације варикозе.

Постоји неколико специфичних разлога због којих се варикозне вене могу појавити на левој страни. То укључује:

  • неоплазма у левом бубрегу;
  • повећан притисак у крвним судовима;
  • присуство киле;
  • било која патологија која може довести до крварења одлива крви од тестиса вена.

Врло често, болест се развија на позадини продуженог физичког напора. Ово може бити спорт, као и рад у вези са дизањем тегова. Посебно су људи са генетском предиспозицијом осетљиви на развој болести.

Узроци варикозних вена

Постоје примарне и секундарне вене, које су узроковане различитим патолошким факторима.

На развој примарних варикозних вена претходе:

  • слаб венски зид узрокован наследним неразвијеношћу мишићних влакана и дисплазије везивног ткива. Ови фактори доводе до развоја венске инсуфицијенције;
  • конгенитална васкуларна патологија, у којој у вену тестиса нема васкуларног вентила.

Секундарна дилатација варикозитета се јавља на позадини крварења венског одлива кроз тестицуларну вену због патолошких процеса. То укључује:

  • урођене малформације инфериорне вене цаве;
  • поремећаји бубрежних вена;
  • бенигне и малигне неоплазме бубрега и карличних органа;
  • повећан ниво тестостерона, што доводи до драматичне хормонске неравнотеже;
  • претходне повреде скротума;
  • рани почетак спортских активности;
  • компликације проузроковане операцијом, на примјер, након што је дошло до уклањања ингвиналне киле или едестиног тестиса;
  • хронична дисфункција црева.

Стаге варицоцеле

Болест је подељена на четири фазе, од којих свака зависи од тога колико су вене сперматозоидних вена дилатиране, или другим ријечима, одређују тежину болести.

  1. Вене се не могу палпирати, дијагноза се може направити само на основу ултразвука.
  2. Када пацијент стоји, вене могу бити јасно палпиране. Када преузме хоризонтални положај, вене постају неприметне.
  3. Проширење вена може се одредити палпацијом и стојећим и лаганим.
  4. Манифестација болести је видљива голим оком. Ова фаза карактерише развој дистрофије тестиса на погођену страну.

Симптоми варикоцеле

Симптоми проширених вена сферичног врха зависе од тога која је фаза болести:

  1. У првој фази нема никаквих опипљивих знакова, болест се може открити само током лечења.
  2. У другој фази пацијент се жали на бол у скротуму, чији интензитет може бити различит, а поред тога, постоји и неугодност у пределу препона приликом ходања.
  3. У трећој фази болести, бол се интензивира и престаје да зависи од физичког напора, то се јавља чак иу мирном стању. Болне сензације су трајне, постају горе у току ноћи. Спроводећи визуелни преглед, видећете формирање више чворова карактеристичних за варикозне вене сперматозоида, слично групи. Поред тога, скротум значајно повећава величину са појавом асиметрије.

Пратећи симптоми су повећано знојење и пулсни сензор у скротуму, као и оштећена еректилна функција.

Дијагноза проширених вена сперматозоида

Дијагноза се заснива на вањском прегледу, палпацији и додатним истраживачким методама. Испитивање и палпација се врше у положају пацијента. Да бисте извршили прецизније дијагнозе, спроведите маневар Валсалве. То лежи у чињеници да се од пацијента тражи да се оптерети. Ово повећава притисак у судовима абдоминалне шупљине, а вештачке вене су испуњене крвљу. Такав тест је сасвим прикладан у раним стадијумима болести, када је тешко одредити дилатацију варикозе палпацијом.

Најчешћа дијагностичка метода је ултразвук

У раној фази болести неопходне су додатне методе испитивања за дијагнозу. Најчешћа дијагностичка метода је ултразвук. Поступак се изводи у сталној и лажној позицији, овако ће бити најтачнији подаци. После процедуре, могуће је добити слику резултата на мојим рукама, на основу којих ће касније бити могуће процијенити даљи развој болести.

Извршена је и додатна студија карличних органа, а бубрези се испитују безусловно. Ово је неопходно ако су варикозне вене сперматозоида пратећа болест.

Ултразвук и томограм унутрашњих органа врши се ако није утврђен узрок развоја венске патологије.

Осим тога, у дијагностичке сврхе спроведите спермограм. Потребна је процедура у случају да постоји сумња на поремећену репродуктивну функцију. Спермограм се такође може извести ради спречавања ових поремећаја.

Варицоцеле неплодност

Доказано је да дилатација сферичног врха негативно утиче на репродуктивну функцију. Поремећаји се постепено развијају, јер се патолошки процес повећава. Главни узрок мушке неплодности код ове болести је значајно повећање температуре код тестиса. Ово негативно утиче на стање сперматозоида, које у таквим условима не могу нормално да функционишу.

Постоји повреда терморегулације услед чињенице да захваљујући експанзији вене, васкуларни вентил не може у потпуности испунити своју директну функцију. Ово доводи до чињенице да је повратни ток крви поремећен, и буквално прелази хороидни плекус, који се налази око тестиса. Што је процес теже, јачи је тестисало захваћено судовима и зауставља хлађење. Чим температура постане већа, процес сперматогенезе зауставља у потпуности.

Са свеобухватним испитивањем пацијената репродуктивног узраста, од њих се захтева прописивање такве дијагностичке процедуре као спермограм. На основу својих резултата, доктор може да пресуди да ли човек може постати отац уз помоћ оплодње ин витро. Ако не говоримо о случајевима неповратне неплодности, када је немогуће изолирати одрживе сперматозоике у ејакулату, онда ИВФ постаје излаз за парове без дјетета.

Индикације за обавезну операцију су трајни болови у скротуму.

Третман

Сматра се да је најефикаснији третман за варикозне вене сперматозоида операција. Али, у неким случајевима, операција не може да се прибегне. Индикације за обавезну хирургију су:

  • стални бол у скротуму, који је узрокован овом болестом;
  • потврђена дијагноза мале неплодности на позадини варикозних вена;
  • приметна асиметрија тестиса узрокована атрофијом.

Водећи хирурзи су склони да верују да би патологија требала бити оперирана одмах након дијагнозе. Ово ће смањити развој поремећаја сперматогенезе.

Постоји неколико главних типова хируршких интервенција које се користе за лечење варикозних вена тестиса и семена:

  1. Начин рада Иваниссевицх. Ово је традиционални начин бављења венским проблемима, који се састоје у везивању вене тестиса. За ову операцију, није битно у којој фази је патолошки процес. Недостатак процедуре је да је неопходно направити рез за то, а затим шивање. То подразумева присуство специфичног постоперативног периода са обавезним присуством пацијента у болници.
    Још један непријатан тренутак је развој релапса болести. Разлог за то је лош поглед на вестину вена током операције и њене непримећене границе.
  2. Лапароскопија. Овај метод лечења је коришћен већ неколико деценија. Његова предност лежи у минималној трауми ткива и најмању количину компликација. Оперативна интервенција се врши помоћу специјалног уређаја опремљеног миниатурним видео камером. Слика се приказује на монитору, а хирург има могућност да проведе темељну студију кроз вену сперматозоида, без потребе за нестанком једне грана.
    Ова операција се добро толерише, боравак пацијента у болници обично не прелази два дана. Рехабилитациони период траје око две недеље.
  3. Ласерски третман. Данас је то најпопуларнија метода за решавање проблема варикозних вена. Има бројне предности.

Предности ласерске терапије:

  • извођене под локалном анестезијом;
  • пацијент је у болници након операције не више од четири сата;
  • процедура је потпуно без крви, с обзиром да ласерски зрак продужава хемостазу директно током операције;
  • постоји само мања оштећења околних ткива, ау неким случајевима, уопште, недостаје;
  • у поређењу са другим хируршким интервенцијама, ласерски третман има најкраћи период опоравка;
  • ожиљци су изузетно ретки.

Избор методе лечења зависи више од мишљења лекара. Он је он, који на основу свих испитивања пацијента бира оптималан начин рјешавања проблема. Али, избор је увек на нивоу савета. Пацијенту се говори о предностима и манама различитих врста операције, може приказати слику о току операције и нагласити ефикасност сваке методе.

Превенција

До данас нису идентификоване никакве посебне методе превенције. Пре свега, то је због чињенице да је болест у већини случајева узрокована анатомским карактеристикама. Али то не значи да се патологија не може избећи. Најважнија превентивна тачка је редовна пролазност планираног прегледа. Ово ће помоћи у идентификацији болести у најранијим условима и решити проблем, све док не пређе на следећу фазу.

Поред тога, појединци који имају наследну предиспозицију за експанзију варикозе, или оне који имају проблеме са карличним органима, треба избегавати физички напор. Веома је важно посветити посебну пажњу раду црева. Често запртје може узроковати проблеме са венским изливом због повећаног интра-абдоминалног притиска.

Да ли имате озбиљне проблеме са потенцијалом?

Већ је много алата покушало и ништа није помогло? Ови симптоми су вам познати из прве руке:

  • споро ерекција;
  • недостатак жеље;
  • сексуална дисфункција.

Једини начин је операција? Сачекајте и не поступајте радикалним методама. Повећање потенцијала МОГУЋЕ! Пратите линк и сазнајте како експерти препоручују третман.

Варицоцеле - када дилатиране вене лишавају човека плодности

Варицоцеле је распрострањено клиничко и патолошко стање проузроковано експанзијом вена грависиформног (лобиформног) венског плексуса сперматозе и тестиса. То се дешава код деце и појединаца репродуктивне и старосне доби. Шта је опасно и који су узроци варикокела?

Сажетак статистика морбидитета

Просјечна инциденца варикокела је 10-30%. Преваленца патологије се повећава уз пораст старости. Код дечака млађих од 10 година, то се јавља код 1%, код адолесцената - код 15% или више, а код мушкараца репродуктивног узраста - 20%.

У средњем и старости (50 до 79 година), ова цифра расте до 77-77,5%, због анатомских и физиолошких промена унутрашњих органа и васкуларни систем, као и честе развој ингвинална-скроталну кила. Поред тога, код многих пацијената истовремено се откривају не само тестиси и сперматозоидни кабл, већ и сам скротум. Учесталост ове патологије, према подацима неких аутора (Левингер У. и коаутори), годишње се повећава за 10%.

Етиологија и патогенеза болести

Упркос чињеници да узроци варикоцеле нису у потпуности успостављени, главни предуслов је генетска предиспозиција, која се изражава у конгениталној васкуларној патологији.

Заснован је на оштећеном развоју венске мреже сперматозоида и тестиса током ембрионалног развоја, што се састоји у чињеници да се, умјесто формирања једне посуде, формира лабав облик структуре вена. Ови други се разликују иу морфолошкој структури и морфометријским карактеристикама.

Постоје спекулације о урођеним системским променама у структури везивног ткива. Значење ових теорија је у променама дегенеративне природе, што се тиче глатких мишићних влакана васкуларног зида. Као резултат локалних повреда синтезе протеина колагена, у венским зидовима не постоји колаген врсте ИВ, а формирана су колагенска влакна са некомплетном структуром колагена типа ИИИ.

Други разлози су:

  • урођено одсуство вентила у зидовима унутрашње тестице вена;
  • уништење вентила;
  • ширење зидова вена и њихово отврдњавање;
  • локални повећање притиска у левом семенски вене која тече у леву реналне вене, који је повезан са претераном мртвог угла тече и компресије између леве горње мезентериане и аорте у усправном положају тела, као повећана венског притиска у већини бубрегу због тумора, нефропатијом влакна око вене, дистопија (дисплацемент) бубрега итд.

Све ове промене су слојевите на урођеним узроцима формирања крвних судова и узрокују узрок:

  • поремећаји венске хидродинамичке и моторичке координације;
  • развој компензационих процеса;
  • накнадна дестабилизација компензационих процеса;
  • формирајући се патологије оштећеног микроциркулације артеријског крвног, венске формирање колатерала и артери-венске стазе (схунтс) испуштају директно у артеријској крви венулама заобилазећи микроваскулатури тестиса паренхима, које су откриле скоро 75% пацијената пацијената.

Ефекти варикоцеле

Главна последица болести је неплодност. Постоје различите теорије које објашњавају сложене и разноврсне механизме за развој штетног ефекта ове патологије на процесе сперматогенезе и стероидогенезе у тестисима. Основни појмови:

  • Повећање температуре у скротуму на телесну температуру, тј. Око 1,43 °, са продуженом стагнацијом венске крви.
  • Развој кардиоваскуларног и ткива хипоксију (кисеоника децреасе достава) тестиса и посебно сперматогениц епитела због повећања хидростатичког притиска венулама тестиса и извлачење крви. Продужена хипоксија може изазвати иреверзибилне дегенеративне промене у сперматозној епителији и готово потпуно одсуство сперме у сперми (азооспермиа).
  • Ширење вена леве надбубрежне жлезде због хипертензије у одговарајућој бубрежној вени. То доводи до пражњења хормона у венској крви и васкуларних супстанци надбубрежне жлезде и бубрега директно (заобилазећи јетру) у вене тестиса. Поред тога, последица овога је повећање ослобађања надбубрежних кортикостероида, који сузбијају сперматогенезу.
  • Акумулација слободних радикала у ткиву тестиса и оштећења.
  • Деформација сперме и оштећење њихове ДНК због оксидативног стреса. То је резултат повећања производње активних облика кисеоника у ћелијама мушких ћелија, њиховој акумулацији и неравнотежу између њих и антиоксиданата.
  • Развој аутоимунских процеса и појављивање антисперма антитела због оштећења баријера између семиниферских тубулума и крвних судова (крвне тестисне баријере).

Дакле, последице патологије су:

  1. Још израженија фрагментација ДНК сперме.
  2. Девелопмент астенотератозооспермии - присуство у семену ненормалним, то јест, са модификованим структуром, сперме, смањење броја пуних и активних мушкараца герминативних ћелија.
  3. Хипотрофија и смањење волумена тестиса, без обзира на тежину патолошког стања, ако се варицокела занемарује, односно ако се не лече и дуго ток болести
  4. Негативан утицај на функционисање Леидиг ћелија, праћено хормоналним поремећајима, посебно смањењем нивоа тестостерона.
  5. Негативан утицај на концепцију - само око 40% случајева одсуства деце у породици објашњавају проширене вене тестиса и сперматозоида. Примарна неплодност је регистрована у 40%, а секундарна - код 80% мушкараца са овом патологијом, што указује на постепену прогресију болести током времена. Штавише, овај напредак код мушкараца са варикоцелом, који је иницијално одредио патолошке промене у сперми, значајно је већи у поређењу са пацијентима са иницијално нормалним спермограмом.
  6. Антиандрогени ефекат надбубрежних стероида.
  7. Разни поремећаји еректилне функције.

Билатерални варикоцеле, у поређењу са једностраним, се значајно чешће јавља и представља значајно већи ризик за све наведене ефекте.

Клиника и дијагноза патологије

Субјективни симптоми варикоцеле су прилично оскудни. Они су изражене у жалбама интермитентног осећање тежине, надутост, бол понекад вуче карактер у одговарајућем половини скротума или у целој скротума (у зависности од локализације патологије), што је повећање од једне половине скротума, повлачењем болове у препона, понекад протеже у лумбалном делу.

Ови феномени не зависе од степена болести. Могу се појавити или повећати током мање или више дуготрајне вертикалне позиције тела (због повећања венског притиска) приликом подизања тегова, ходања, трчања или других физичких активности током сексуалног узбуђења. Понекад се пацијенти жале на присуство "снопа црва" (увећаних вена) у скротуму, које откривају током самопројектовања и усредсређују на то, нарочито током пубертета. Често је болест асимптоматска и дијагностикује се током прегледа о жалбама за неплодност.

Према класификацији, ово патолошко стање се карактерише у складу са следећим основним подацима.

У зависности од разлога:

  1. Идиопатски или примарни, због урођених абнормалности.
  2. Секундарна или симптоматска, тј. Због било којег другог патолошког стања (тумор или дистопија бубрега, компресија бубрежне вене итд.).

У зависности од стране лезије:

  1. Лева страна (неки аутори наводе као најчешћу локализацију).
  2. Десно (у укупном броју од око 2%).
  3. Билатерални - из свих случајева од 20% до 85% (према различитим ауторима).

Када се дијагностикује физичким средствима, варикокеле се разликују као:

  1. Клинички.
  2. Субклиничка, у којој су клинички изражене манифестације болести одсутне и нису одређене физичким методама, али се дијагностикује ултразвуком. Субклиничке форме, по правилу, долазе прилично лагано - код одраслих мужјака. Ово се обично јавља током испитивања везаних за неплодност. Дакле, рана дијагноза је веома важна.

Клиничка дијагноза вакцинецела се заснива на визуелним и физичким прегледима са функционалним тестовима (углавном код деце и адолесцената) и инструментално истраживање. Визуелни преглед у усправном положају често указује на повећање једне од полова скротума и варикозних вена грависиформног плексуса.

Физички преглед се врши у вертикалним и хоризонталним положајима. Ово скреће пажњу на присуство у скротуму густих формација, степен експанзије варикозних вена тестиса и сперматозоида, еластичност и конзистенцију тестиса током палпације, величине и релативне разлике у њиховој величини.

Поред тога, физички преглед укључује употребу различитих функционалних тестова који омогућавају дијагностификовање патологије у одсуству клиничких симптома. Најчешће коришћени функционални тест Валсалва, који је напрезање или кашаљ (тест "кашаљ удар") током палпације сперматозоида. У првом случају, попуњавање увиформног плексуса са крвљу током напрезања одређује се, у другом, осећај гурања у прсту постављеном на спољни прстен ингвиналног канала. Притисак се јавља услед преноса повећаног интра-абдоминалног притиска приликом кашља на птергијумском плексусу. У одсуству патологије, овај притисак се не осећа.

Одређивање ових карактеристика указује на присуство саме болести, присуство хипотрофије једног или оба тестиса и његовог степена, као и присуство упорне или транзиторне хипертензије у бубрежној вени, што на крају нам омогућава да одлучимо како се лијечити варикоцелом (конзервативно или хируршки).

У зависности од тежине патологије, разликују се следећи степен:

  • Варицоцеле 1 степен - дијагностика је могућа само као резултат Валсалва теста у усправном положају.
  • Варицоцеле 2 степени - свјеже и визуелно и очигледно утврђене крваве жиле, али само у усправном положају. У хоризонталној позицији падају и постају невидљиви визуелним прегледом, али се често могу палпирати. Конзистентност и величина тестиса се не мењају.
  • Варицоцеле Граде 3 - зглобне дилатиране вене птергијумског плексуса су изражене и јасно пропуштене изнад површине коже испод доњег пола тестиса. Истовремено, палпација скротума показује смањење и промену конзистентности једног или оба тестиса.

Због недостатка корелације између степена озбиљности кршења сперматогенезе и степена варикокела, ова класификација болести према степенима сада је донекле изгубила своје значење.

Од инструменталне методе испитивања понекад користе мерењем тестиса орхидометра (тестикулометра) Прадер представља скуп узорака јаја елипсоида облика, чија се запремина повећава од 1 до 25 мл, или идентична средство МА Зхуковского еллипсоид од којих одговара старосној норми. Свака од њих указује на дозвољене флуктуације везане за узраст у тестовима.

У дијагностици болести максималну ефикасност достиже 100% и поседују ултразвучних Допплер ултразвук (ултразвучно Допплер) скротума органе који се изводе у лежећем, стоји, иу случају претпоставке постојања патолошког стања, са применом модификоване Валсалвиног (пондерисане) изведби. У другом случају, студија се врши у вертикалној позицији са напетим предњим абдоминалним зидом након неколико (6-8) сводова.

Ултразвук вам омогућава да утврдите присуство субклиничног облика болести, запремину тестиса, пречник вјечног плетуса, присуство обрнутог протока, његово трајање и брзину, индекс отпорности тестисуларних судова.

Превенција и лијечење варикокела

Не постоје ефикасне методе за спречавање развоја патологије. Могуће је само спречити погоршање вена гнезда плекус, који се састоји само у ограничавању физичког напрезања и тежине подизања, нарочито оних које прате задржавање удисања. Главна тачка превенције састоји се у редовном праћењу ради почетка лечења на време.

Који лекар третира болест?

Дијагнозу и лечење болести спроводе педијатријски хирург, урологи и уролог-андролог. Тактика лечења зависи од резултата истраживања.

Конзервативна терапија

Може се извршити у одсуству:

  1. Знаци орхопатије, односно смањење волумена тестиса на погођену страну за 20% или више (у поређењу са непожељном страном).
  2. Прекршаји интраорганизованог крвотока према УСДГ, то јест, ако је индекс васкуларног отпора плеткуса око 0,59-0,6.
  3. Промене у индикаторима семена (код особа након 15 година).

лечење лековима Варицоцеле састоји од давања венотониц и венопротекторних (Детралекс, Аесцусан, Гинкор Форте ет ал.) средства која повећавају тон и побољшавају стање венског зида, у курсевима хипербаричне оксигенације и третмана антиоксиданте - витамине А, Е, Ц, екстракта комбиновано средство у облику антиокуса, тривиота итд. Поред тога, препарати пентоксифилина (Трентал, Арбифлек, Агапурин) су прописани ради побољшања микроциркулације и реолошких својстава крв.

Конзервативна терапија се врши под контролом ултразвука скротума са доплеровом студијом стања крвотока у њима. Може бити ефективан само у случајевима када су вене плејуса у облику пећине једноставне. Ако се вене трансформишу помоћу варикозних вена, онда конзервативни третман нема смисла.

Хируршки третман

У складу са Међународним клиничким препорукама за урологију од 2015. године, операција за варикоцеле је назначена у случајевима:

  1. Знаци орхопатије или њене прогресије на позадини конзервативне терапије.
  2. Психолошки нелагодност или бол.
  3. Мушка неплодност захваљујући квантитативним и квалитативним одступањима од нормалних спермографских индикатора (код особа старијих од 15 година и више).

Као додатна смјерница у Русији, користи се васкуларни отпор код тестиса. Осим тога, индикација може бити присуство естетског дефекта у скротуму. Истовремено, довољно велики број уролога иролога верује да у циљу спречавања могућег развоја неплодности у присуству варикоцеле код деце и адолесцената, хируршко лечење треба извршити у свим случајевима.

Припремни период

Припрема за операцију варикоцеле је иста као и припрема за било какву планирану хируршку интервенцију. Додатни лабораторијски тестови - тестови крви за ниво хормона у крви, као и за пацијенте старије од 15 година, потребно је спермограм. Поред тога, у року од 10-14 дана пре операције пожељно је спроводити течај за припрему лекова са антиоксидативним лековима и агенсима који побољшавају микроциркулацију.

Технике

До данас је развијено више од 100 метода хируршке интервенције, али суштина свих њих састоји се у лигацији вена сперматозоида како би се прекинуо патолошки ток крви који доводи до варикозних вена грависиформног плексуса. Разлика лежи само у врстама приступа венама и методима њихове директне лигације. Може ли бити ре-варицоцела након операције?

Већ дуже време био најчешћи операција Иванисевицху која се састоји у дисекција коже у ингвиналног региону, поткожног ткива и апонеурози спољног косог мишића, мишић да неутралишу, изолацију и лигатион тестиса венских и друге трајна ткива простире њих, васкуларне лезије.

Упркос својој техничкој једноставности, овај метод је релативно трауматичан. Његов главни недостатак је што су честа (просек 10%) компликације после операције као развојног хидрокеле повезан са траумом или истовремену везивање лимфних судова, и повратног варикокеле - до 40% ради код деце и адолесцената, и до 25% за мушкарце. Поред тога, непосредни постоперативни период рехабилитације са отвореним приступом је прилично дуг и од 8 до 10 дана.

Знатно мањи број компликација и краћи период рехабилитације карактерише ендоскопски рад високе лигације васкуларног снопа тестиса, који омогућава (због оптичког зума и бољи приступ) да се одвоји од њега и да сачува лимфне канале. Тренутно се техника Иванисевича користи само када није могуће обавити хируршку интервенцију лапароскопском методом (нема одговарајуће опреме или специјализованог особља) или ако постоје контраиндикације за њега.

Тренутно се "Голд Стандард" сматра микро-кируршким операцијама Мармара. Изводи се малим резом на растојању од 1 цм од дна пениса на месту пројекције излаза сперматозе (спољни прстен ингвиналног канала). Након тога, користећи Микрохируршки инструмената и хируршки микроскоп је имати излаз на семенски мождине са трајна ткива, вене се одвоје и задрже пратећих лимфатике и вена су повезани са на задњег и предњег дела.

Ова техника вам омогућава спасавање лимфних судова и артерија и може се користити за лијечење пацијената било којег узраста. Микрохируршка хирургија је метод избора у присуству болова, интензитет који се значајно смањује код скоро 20% пацијената, а код 79% болова потпуно нестаје. Одликује га најмањи, у поређењу са другим методама, број оперативних компликација и најнижи проценат понављања патологије, а побољшање показатеља спермограма примећено је код највећег броја оперисаних пацијената.

Још једна микрохируршка операција је трансплантација вене јајника у епигастричку. Њен циљ је вратити нормални одлив венске крви из тестиса. Ова техника ретко се користи.

Опоравак након операције

У првих 2-3 недеља рехабилитационог периода, препоручује се амбулантно посматрање од стране уролог-андролога, који носи дебелу тканину од тканине, искључујући посјете купатилу и сауну, пливање у хладној води и тежине за подизање.

10 дана након операције 3 месеца, што је најопаснији период за тестис због колатералног колатерала који још није формиран, неопходни су антиоксиданси и средства за побољшање циркулације крви и спровођење хипербаричних курсева оксигенације. Уколико у овом периоду варикозни чворови не нестану у потпуности, прописани су курсеви венопротектанти.

До рођења жељеног броја деце, пацијенти, чак и након успјешног хируршког лијечења, требају бити под амбулантним надзором анролога.

Како дијагностицирати и лечити варикоцеле

Постоји један, чисто мушко, проблем са којим се мушкарци не журе да виде доктора, осећајући се непријатно. И узалуд: напредовање, ова болест може проузроковати многе од најнеугоднијих последица, укључујући неплодност.

Говоримо о варикозним венама сперматозоида, који се такође зове варикоцела: узроци, симптоми и методе лечења ће бити предмет разматрања у чланку.

Анатомија проблема

Тестиси - упарени орган, обилно снабдевен крвљу. Снабдевање крвљу се врши кроз широку мрежу судова, чији део је лозиформни плексус сперматозоида.

Циркулаторни поремећаји у овом делу доводе до деформације вена због прекомерног крвног притиска на зидовима: крв у скротуму стагнира, а вене набрекне, чинећи чворове.

За поређење: крвни притисак у венама тестиса код здравих мушкараца је око 85 мм Хг. Арт., А за оне који пате од варикоцела, притисак се повећава на 200-240 мм Хг. ст.

Поређење здравих и осетљивих тестиса

Већина варикозних вена сперматозоида развија се са леве стране: то је зато што сперматозна вена може пасти у бубрежно под правим углом. Има већу дужину од других сличних посуда, стога је крвни притисак у њему већи. Сходно томе, сперматозна вена је рањивија и најчешће је погођена варикоцелом.

Супериорна мезентерична артерија и аортни труп обликују аорто-мезентеричне "пинцете", које штипају леву бубну вену, што доводи до ветровог рефлукса - обрнуто убризгавање крви у лијеву тестицуларну вену. Грозан плексус у сперматичној врпци испуњен је крвљу.

Такође су пронађени десничарски и чак билатерални варикоцеле, али много чешће.

Узроци

Дакле, на човековом прегледу откривена је варицокела: шта је то и зашто се то догоди, шта то може довести до тога и како се то може третирати?

Стручњаци идентификују два облика ове венске патологије - идиопатске и симптоматске. Идиопатске варикозне вене се јављају без икаквог разлога, а на развој његове симптоматске форме утиче бројни фактори који се могу узети у обзир узроци варикоке.

Узроци варикокеле леже у валвуларној инсуфицијенцији тестикуларних вена и слабости венских зидова. Ова слабост може бити или конгенитална или стечена током живота, ако човек носи тежак физички напор под којим се јавља прекомерна напетост абдоминалних мишића.

Обично запртје такође игра улогу у развоју варикоцеле. Механизам њиховог негативног утицаја на зидове посуда васкуларног плексуса је сличан ефекту тешког физичког рада: вентилски систем сперматозоида слаби од константног напетости, као и зидови посуда, што резултира појавом симптома варикозних вена.

Класификација болести

У медицини се узимају четири класификације патологије сперматозоида. Сви они одређују ток болести према степену видних или палпаторних манифестација варикокела:

Према Лопаткину

  • И степен - се манифестује само палпацијом у стојећој позицији када се напреза;
  • Разред ИИ - дилатиране вене су јасно видљиве, док су конзистенција и величина тестиса нормални;
  • Разред ИИИ - тестис је смањен, конзистентност се мења, вене проширеног плексуса су знатно дилиране.

Према Исакову

Ова класификација се користи у педијатријској хирургији за одређивање фазе развоја варикокела:

  • И степени - варикозни чворови нису видљиви, њихово одређивање је могуће само уз палпацију након благог напетости мишића;
  • Разред ИИ - чворови су видљиви, али се величина и конзистентност тестиса не мењају;
  • Разред ИИИ - проширене вене су изражене, тестис је смањен и има тестоватуиу конзистенцију.

Према Б.Л. Цоолсает:

Ова класификација се заснива на хемодинамици варикокела:

  • И степен - повратно ослобађање (рефлукс) крви из леве бубрежне вене у тестис;
  • ИИ степен - обрнуто избацивање крви из илиацне вене у тестис;
  • ИИИ степен - комбиновани тип рефлукса.

Према ВХО:

  • Разред И - проширене вене нису одређене нити визуелно или палпаторно, већ маневар Валсалве (тест током којег се пацијент затражи да напне стомачни зид и задржи дах неко време) је позитиван: проширене вене су видљиве само у стојећој позицији, али у положају склоности пада;
  • ИИ степен - вене на скротуму нису видљиве, али су опипљиве;
  • Разред ИИИ - проширене вене су визуализоване и очигледно очитне.

Како се болест манифестује

Дилација вена на врху - подмукла болест: око половине мушкараца сазнају да имају варикоцеле, на стручним испитивањима. Другим ријечима, они имају варикозне вене без симптома или са безначајним и брзо преношењем непријатних сензација:

  • Повлачење бола у скротуму
  • Осећај тежине и напетости у њему

Тако се варикоцела често манифестује: симптоми повреде венске циркулације примећују се само након великог физичког напора и потпуно нестају након њиховог прекида и кратког одмора.

Тешка нелагодност у којој је бол скоро константан и не зависи од природе оптерећења, пацијенти примећују само у трећој или четвртој фази варикоцела. Истовремено, постају видљиве промене у величини и конзистенцији тестиса: они се смањују, изгубе трофизам, омекшавају.

Потенција варикозних вена није нарочито погођена, али неки мушкарци имају још један симптом варицоцеле - неплодности, о чему се упознају након неколико година редовног сексуалног живота и неуспјешних покушаја да замисли дијете.

Варицоцела и неплодност

Тестиси (тестиси) производе сперму, чија је квалитета првенствено одређена бројем зреле и покретне сперме. Најважнији услов за њихову производњу је одржавање посебне температуре у тестисима. Нормално, не прелази 32 степена, међутим, са прогресијом варикокела температура у скротуму постаје много већа, због чега је сперматогенеза инхибирана, сперма губи вискозност, а број сперматозоида погодан за ђубрење смањује.

Знајући ово, репродуктивни лекари увек упућују мушкарце који долазе до њих ради консултација са хирурзом како би искључили негативни ефекат сужавања сперматозоида на производњу здраве сперме.

Дијагностика

Дилатација вене на цорд се дијагностицира на основу типичних притужби или случајно - током лечења из било ког другог разлога.

Поред разјашњавања природе нелагодности у области тестиса, испитивања и палпације, њихов стручњак такође врши разјашњавање дијагностике користећи ултразвучну опрему.

У току студије, пацијенти са варикоцелом код мушкараца обично показују карактеристичне промене у вену сперматозоида - анехоичне, мучне или нодуларне секције. Пречник вена истовремено у различитим степенима прелази норму од три милиметра.

Ултразвук је неопходан не само за тачну дијагнозу варикозних вена, већ и за припремну фазу пре операције: варикоцела је категорија болести које се лече хируршки.

Дијагностика хардвера даје стручњаку прецизне информације о стању ткива и степену крвотока у њима.

Третман

Једини ефикасан начин потпуног лијечења варикоцеле је операција. Садашње могућности медицине омогућавају да се хируршки захват изведе чим што је могуће.

Мушкарци са варикозним венама раде на једном од два начина лечења: оклузивни и не-оклузивни са вено-венском анастомозом. Избор методологије врши специјалиста на основу података добијеног ултразвучним прегледом пацијента.

Да ли је операција увек потребна?

Такође треба рећи да операција није понуђена у свим случајевима откривене варикокеле: обично се препоручује само онима који имају синдром болова, као иу случајевима када болест вена може утицати на способност зачињења. У другим случајевима приказан је годишњи мониторинг и праћење развоја варикокела - процјена опћег стања пацијената, промјена у величини и конзистенција тестиса.

Операција није назначена за мушкарце старијих и сенилног доба, као и за пацијенте са децомпензованим облицима одређеног броја хроничних болести:

  • Дијабетес
  • Пептички улкус стомака и црева
  • Коагулопатија (поремећаји крварења различитих етиологија)

Хируршка интервенција треба одложити током лечења акутних респираторних вирусних инфекција и других заразних болести, као иу првих шест месеци након можданог удара или срчаног удара.

Како се операција варикоцела врши? Главна техника којом се оперишу варикозне вене на врху је Иванишевићева операција.

  • Мармара метода;
  • Лиговање тестице вена од ингвиналног приступа (микрохируршка техника);
  • Видео ендоскопска или лапароскопска метода варикокелектомије;
  • Ретропериноскопска варикелектомија.

Операција Иванисевиц спада у категорију отворене хирургије. Његова суштина састоји се у лигацији (лигирању) и ексцизији леве сперматозне вене. За то је уведена интравенозна анестезија, након чега се у ткиву израђују слојеви-слојни резови, који отварају приступ пространој површини посуде.

Упркос растућој популарности високотехнолошких метода лијечења варикокела, операција Иванишевића се и даље сматра не само технички једноставним већ и сигурним.

Метода Мармара се сматра мање инвазивним - операција током које се прави мали рез (око 2 цм). Кроз њега се извлачи сперматозонски кабл, а отекле вене се лигирају и изрезују одвојено.

Као алтернатива горенаведеним интервенцијама, често се користе технике које омогућавају хирургу да прецизно визуализује области које се лигирају и избацују. Чињеница је да недостатак добре оптике у неким случајевима онемогућава јасно разликовање артерије, вена и лимфних судова, што доводи до повећаног ризика од лигације не од сперматозних вена, већ од артерија и лимфних судова.

Оптички раст радног места елиминише вероватноћу медицинских грешака. Главни недостатак ове технике је потреба за употребом посебне опреме и високим трошковима саме операције.

Ретропериноскопска варикелектомија је још ефикаснији начин лечења варикокеле, јер интервенција која се изводи кроз мини-приступ не траје дуго, захтева минималну анестезију и не даје озбиљне компликације. Недвосмислене предности ове технике укључују значајно смањење времена боравка болесника у болници, као и лакши ток рехабилитационог периода.

Осим тога, после операције, остала је само једна мала (1,5-2 цм) шупље, док након конвенционалних интервенција остане до три дуга ожиљка без минималног приступа.

Превенција варикоцеле

Свака операција представља озбиљно оптерећење за тело, са изузетком није уклањање варикоке: лечење варикозних вена сперматозоида повезано је са одређеним ризицима.

Да бисте то избегли, потребно је водити бригу о здрављу крвних судова за живот. То ће помоћи стриктном дозирању физичке активности, обавезном измјеном њиховог одмора.

Потребно је пратити благовремено и потпуно пражњење црева како би се елиминисало запртје. Здрава храна са обиљем влакана, довољна количина воде и других здравих напитака, покретљивост и активности помоћи ће у одржавању нормалног покрета у цревима.

Редовни унос витамина, контрола крвног притиска уз употребу антихипертензивних лекова добро утиче на тон васкуларног зида, спречавајући их да постану тањи и слабији.

Изводити седентарне канцеларијске послове или проводити неколико сати иза волана, мушкарци морају повремено да устају иза рачунара или волана, да се загреју, изводе једноставне физичке вежбе како би "дисперзирали" крв и спречили стагнирање у карличним органима и ногама.

Варицоцеле

Варицоцеле је варикозна вена сперматозоида и тестиса.

Варицоцеле је једна од најчешћих болести међу мушкарцима, што често доводи до врло непријатних последица. Варикозне вене самог сперматичног кабла нису велики проблем, не угрожава живот пацијента и сигурно може да живи цео живот без велике скрби. Проблем може бити главна компликација ове болести - мушка неплодност и симптом болова.

Према ВХО (Ворлд Хеалтх Организатион) варикоцела се јавља код мушкараца у 15-17% случајева. Ово открива широк спектар учесталости појаве у зависности од региона и старости испитаника. Међутим, када се испитује употребом ултразвука, варикоцела се налази код 35% мушкараца репродуктивног узраста. Током војне регрутације, 5-7% младих је дијагностикована варикоцела, а највећа инциденца се јавља у узрасту од 14-15 година - 19,3%. По правилу, варикоцела се јавља само са једне стране - са леве стране (80-98%). Ово је последица различитог прилива вена тестиса десно и лијево. Билатерална варикокела се јавља у 2-12% случајева, док се варикоцела на десној страни јавља у само 3-8% случајева.

Симптоми варикоцеле

У већини случајева болест почиње у пубертету, брзо достиже одређени степен и више не напредује. Варицоцела се уопште не може манифестовати, а дијагноза се врши насумично, током било каквих медицинских прегледа.

Ако говоримо о жалбама пацијената, по правилу они не постоје.

Генерално, ово стање је безболно и не изазива забринутости. Младићи запажају пораст, снижавање леве половине скротума, безначајне "повлачење" сензација у подручју тестиса, скротума и врба пегастог региона на погођену страну, отежану током ходања и вежбања, сексуалног узбуђења; са значајном варикоцелом, скровиште који се обрушава омета ходање; забележите смањење левог тестиса. Повећање леве половине скротума често се појављује у стојећој позицији и нестаје у леђном положају. У напредним случајевима, бол је трајна. Значајно повећање скротума, контура сводних вена, смањење левог тестиса.

Као што је већ речено, главна компликација и други симптом варицоцеле је неплодност. У лабораторијским анализама спермије пацијента откривено је смањење броја сперматозоида и њиховог покретљивости.

Према томе колико су вене тестиса и сперматозоида проширене, постоје 4 степена варикокела:

0 степени - тестисуларне вене се не осећају рукама, њихова дилатација варикозе се одређује само инструментално (ултразвук, Допплер).

Ступањ 1 - ширење вена је отпорно на стојећу позицију, у положају склоности није откривен.

Разред 2 - дилатиране вене су отпорне на стојеће и лажне позиције.

Разред 3 - дилатиране вене тестиса и сперматозоида видљиве голим оком.

Веома ретко један степен варикокеле прелази у други.

Узроци и фактори ризика за варикоцеле

Развој ове болести се објашњава чињеницом да вентили који постоје у венама и који спречавају повратни ток крви не функционишу или раде лоше, а када притисак у венама расте (на пример, у усправном положају тијела, током физичког напора), овај притисак почиње преносе у супротном смеру, постепено узрокују експанзију венског суда. На тај начин, вене које окружују сперматозоид су проширене.

Други узрок варикоцела је посебан анатомски однос између бубрежне вене и супериорне месентеричне артерије са формирањем такозваних арометесентеричних "клешта".

Постепено, под утицајем високог притиска, вене почињу да расту у величини, да се растегну, шире. У зависности од снаге зидова вена код различитих људи и величине венског притиска, ово истезање може да достигне различите степене. Венска мрежа око тестиса постаје све више и више, ау тешким случајевима, тестис је, како је то, уроњен у сунђер из венских посуда. Овакав крвави "јастук" венских посуда око тестиса доводи до чињенице да се термостатска функција скротума губи, а тестицле прекида хлађење. Сходно томе, ниска температура потребна за производњу сперме више није присутна, а нормална сперматогенеза је потиснута. Зато је варикоцела један од главних фактора мале неплодности.

Стога, фактори неплодности са варикоцелом су:

Компликације варикокела

Ако узмемо у обзир структуру узрока мале неплодности, варикоцела је главни фактор који узрокује неплодност:

Према томе, лечење варикокела треба првенствено усмерити на превенцију и лечење мушког неплодности.

Дијагноза варикоцеле

За дијагнозу варицокела у неким случајевима, довољно је провести инспекцију и палпацију лозовидног (грависиформног) плексуса (у облику лозе, гомиле) са пацијентом који стоји. Још израженији резултати палпације добијају се са Валсалва маневром (тест напрезања: када се притисак у абдоминалној шупљини повећава, крв у венима тестиса повећава се).

Ако је повећање вена значајно, а дијагноза не оставља сумњу, није потребно додатно испитивање.

Ако је степен варикоцела мали, онда морате водити посебан преглед - ултразвук или Доплер скротум. Ултразвучни или Доплеров ултразвук за сумњу варикокеле мора се обавезно изводити на две позиције пацијента - лежи и стоји. Ако то није учињено, истраживање губи свако значење.

Доплерографију или ултразвук скротума у ​​положају и положају склоног треба извести свим мушкарцима са неплодношћу и боловима у тестисима.

Поред свега наведеног, када се варикоцела мора направити семе. Морате провести најмање две студије са интервалом од 4-12 недеља. Такође, апстиненција је обавезна пре него што узмете спермограм током 2 до 7 дана.

Варицоцеле третман

Као и код проширених вена у ногама, једини прави начин лечења је операција у једном или другом облику.

С друге стране, пошто варикокела није опасно и асимптоматска, по правилу, његова детекција код одраслог човјека није индикација за операцију.

Хируршки третман је потребан у следећим случајевима:

Међутим, многи стручњаци верују да у деци и адолесцентима ради превенције потенцијалне неплодности, операција варикокела треба ипак да се уради.

Тренутно постоје 4 главне хируршке методе третмана:

Поред Тога, Прочитајте О Пловилима

Узроци, симптоми пролапса митралног вентила, било да је потребно лечење

Из овог чланка ћете научити: карактеристичну патологију пролапса митралног вентила, његове узроке, класификацију по озбиљности. Главни симптоми, методе лечења, како то може бити опасно, могућа ограничења за пацијенте и прогноза за будућност.

Шта је опасна атријална фибрилација срца?

Немогуће је преценити рад срца - главног мишића тела - пуни крв током живота, пружајући кисеоник свим системима. Ритамске поремећаји подразумијевају озбиљне последице, развијају хроничне болести не само срца, већ и других органа.

Утицај можданог стабла

Разлози за удар: тромбоза, емболија, хипертензија, анеуризма, тешка траума, што доводи до стварања хематома, блокаде крвних судова. Ако је циркулација циркулације крви мозга узнемирена, дијагностикује се ударни удар.

Лимфангитис

Различити нежељени ефекти болести који се не третирају називају се ефекти или компликације. Компликације су често озбиљније и озбиљније од болести које су им узроковале. Последице нису увек озбиљне, али оне допуњују клиничку слику, додајући њихове неугодности генералном стању пацијента.

Протхромбин

Протхромбин (фактор ИИ, тромбоген) је глукопротеин који је присутан у крвној плазми и представља прекурсор тромбина, ензима који узрокује крв у грудима. Нормална плазма садржи 10-20 мг% протромбина.

Синдром инфериорне вене цаве током трудноће

Синдром инфериорне вене каве током трудноће је комплекс хемодинамских поремећаја узрокованих компресијом аорто-кавала са повећањем материце. Појављује се вртоглавица, изненадна слабост, тахикардија, тешкоћа дисања, значајан пад крвног притиска, повећане пертурбације, несвестице које се јављају у положају трудне жене која лежи на леђима.